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今日新冠心病最新动态

作者:641辅助网(www.641r.com)

今日新冠心病最新动态

[-村官述职报告]

【关键词】冠心病;治疗指南;功效[中国分类号][文件识别码]A[文章编号]1674-4721(2009)02(a)-008-02

《冠心病治疗指南》中提出的诊断指南和治疗策略得到了目前最有力的证据和专家的支持。随着证据的积累和想法的更新,相关准则起草委员会于2008年更新了相关准则。

抗血栓和溶栓指南中冠心病的一级和二级预防,第8版[1]

美国胸科医师学会(ACCP)最近发布了2008年抗血栓和溶栓治疗指南(ACCP-8,第八版)。新指南的亮点之一是重新认识氯吡格雷的抗血栓形成价值。同时,三联抗血栓和阿司匹林的研究也取得了新的进展。它继续强调对中度以上风险患者使用75-阿司匹林的治疗。对于有症状的冠心病患者,建议使用阿司匹林(75~)和氯吡格雷()(2/B级)。对于心肌梗死后高危和低危患者,建议长期(4年)使用高强度口服vka(目标;3.0~4.0)无阿司匹林,或中度口服vka(目标INR,2.5;2.0~3.0)联合阿司匹林(均属2B级)。建议氯吡格雷在裸支架后使用4周,在药物洗脱支架(2级/C)后使用1年。如果没有出血并发症,建议长期使用双抗血小板药物。冠心病行冠状动脉搭桥术患者,建议不定期使用阿司匹林75 ~(1/A级),术后使用阿司匹林(2/A级)。对于支架植入术后维生素k拮抗剂(VKA)适应症强的患者,如并发房颤、机械瓣膜置换术或其他需要长期口服VKA的患者,建议采用三联抗血栓治疗(2/C级)。本指南不推荐使用西诺他唑和双嘧达莫

达莫勒作为抗血小板药物的用途。

-NSTEACS第8版抗血栓和溶栓指南中的抗血栓治疗[1]

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在今年6月发布的《抗血栓溶栓治疗指南》(ACCP-8)第8版中,ACCP对NSTEACS的抗血栓治疗又做了一章,以强调该病的重要性,更好地指导NSTEACS的规范化抗血栓治疗。与刚刚发布的NSTEACS指南类似,它强调了主动双重抗血小板治疗和负荷的意义。对于NSTEACS的中高危患者的早期治疗,建议在阿司匹林和肝素中加入依替巴肽或替罗非班(1A级)。对于NSTEACS患者,不建议早期应用阿昔单抗,除非冠状动脉解剖清楚,并且计划在24小时内进行冠状动脉介入治疗(1A级)。对于NSTEACS患者,建议未接受肝素治疗的患者除抗血小板治疗外,还应接受UFH(1A级)短期治疗。对于使用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTEACS患者,建议LMWH作为抗凝治疗的首选,而不是UFH。

STEMI在3ACP-8版抗血栓和溶栓指南中的溶栓治疗[1]

与第7版美国胸科医师学会(ACCP-7)相比,第8版ACCP-8关于急性st段抬高型心肌梗死(STEMI)的建议继续强调灌注治疗时间和治疗方法的合理选择。除了强调溶栓治疗,直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的作用也得到强调。此外,ACCP-8更注重溶栓治疗的安全性,在辅助治疗中更注重患者的年龄和肾功能,强调根据年龄等因素调整剂量。对于症状持续时间 6小时的患者,建议给予阿替普酶(1A级)或替尼普酶(1A级),并认为瑞替普酶优于链激酶(2B级)。

建议采用双重抗血小板治疗和负荷剂量。接受溶栓药物治疗或未接受再灌注治疗的75岁以下患者的氯吡格雷负荷剂量为300毫克(口服),75岁以上患者的氯吡格雷负荷剂量为75毫克(口服),然后每天75毫克至28天(1A级)。

建议未接受再灌注治疗(1A级)的患者和接受溶栓治疗但未接受抗凝治疗的急性STEMI患者使用磺达肝癸钠

Gp b/ a抑制剂:对于急性STEMI患者,不建议使用标准剂量的阿昔单抗和一半量的瑞替普酶或替尼普酶联合低剂量静脉注射UFH,但建议使用标准剂量的瑞替普酶或替尼普酶(1B级)。对于急性STEMI病患者,建议不要将链激酶与GP b/ a抑制剂(2B级)联合使用。

阿昔单抗(1B级)推荐用于接受直接经皮冠状动脉介入治疗(有或没有支架置入)的急性STEMI患者。对于将接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性STEMI患者,建议在冠状动脉造影前给予GP B/ A抑制剂(2B级)。

新指南专章介绍了新的抗血栓药物,包括新的抗血小板药物、新的抗凝药物和新的溶栓药物,这些药物相对今日新冠心病最新动态于传统的抗血栓药物具有一定的优势。

42008更新的ESCSTEMI指南[2]

与2003年相比,2008年ESC的STEMI指南更新如下:统一建立各级医院网络系统,方便院前救治和使用该系统进行高效急救;建立直接经皮冠状动脉介入治疗和溶栓治疗的选择标准;联合抗血栓治疗;对未行直接经皮冠状动脉介入治疗的患者进行血管造影检查。加强二级预防。

该经济、社会和文化权利委员会在2007年修订了多元智能的定义。新的定义不仅基于寻找心肌细胞死亡的不同方法,还引入了心肌梗死分类中血管重建的概念。心梗可分为以下六种:自发性心梗:主要由自发性冠状动脉事件引起。继发性MI:主要是由于氧供和血供失衡引起的MI。心源性猝死心梗伴心肌缺血或冠状动脉内血栓形成。a .经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死;b .与支架内血栓相关的心梗。心肌梗死与冠状动脉旁路移植术有关。心梗新分类侧重于不同诊断技术确定的心梗(心电图、心肌标志物、影像学),也强调不同的心梗情况,如既往心梗史或再次心梗。心肌梗死的新定义还包括血管重塑心肌梗死(冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗),特别强调经皮冠状动脉介入治疗后的支架血栓形成。

根据指南,患者在第一次就诊时根据其病情进行分类,并根据其类型选择相应的治疗方法(这将通过流程图和图表进行详细说明)。如果两小时内可以直接PCI的话,首选PCI;强调了中转PCI的作用,并指出即使溶栓治疗成功,患者仍应进行血管造影以决定下一步的治疗方案。

仍然强调在急诊PCI治疗中应使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和gp b/ a受体拮抗剂(优选阿昔单抗)。不建议使用磺达肝癸钠和低分子量肝素;一些研究表明,比伐卢定并不优于肝素和gp b/ a受体拮抗剂。

除非出现心源性休克,否则急诊经皮冠状动脉介入治疗不应干扰非梗死相关动脉。不建议实施辅助PCI。补救性PCI用于临床和心电图溶栓失败的大面积心肌梗死患者。此外,指南还提供了对经皮冠状动脉介入治疗、溶栓或不进行再灌注治疗的患者使用氯吡格雷负荷剂量和维持剂量的最新建议。还有关于康复、二级预防和长期护理的详细章节。

2008年SCSTEMI指南2008年在推荐双重抗血小板治疗方面也非常积极:无论急性STEMI采取何种治疗措施(包括直接PCI、溶栓或无再灌注),75岁以下的患者应给予氯吡格雷(/b),75岁以上的患者应给予氯吡格雷(a/b);长期治疗(二级预防)给予氯吡格雷75mg/d,疗程12个月( a/c)。阿司匹林禁忌症患者给予氯吡格雷75mg/d (/b)。

《冠心病指南》总结了近年来冠心病基础、临床和人群研究的进展,并进行了重要更新,提出了更具临床意义和实用性的诊疗建议。目前,我国正在组织相关专家收集循证医学证据,参考国外广泛使用的指南,如美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)修订的指南和欧洲心脏病学会(ESC)的指南,结合我国实际情况制定我国冠心病介入治疗指南,对我国冠心病的防治将具有重要的指导意义。医务工作者也需要加强遵循临床实践指南的意识,结合患者的具体实际情况,才能真正提高疗效,让患者真正受益!

[参考文献]

[1]JackHirsh,GordonGuyatt,GregoryW。艾伯斯,等等。American collegeofchestphysiciassevidense-based dclinical practituidelines(8页)[J]。胸部,2008,133:71S-105S。

[2]FransVandeWerf,JeroenBax,AmadeoBetriu,等等。引用该论文王志平,王志平,王志平.EuropeanHeartJournal,2008,29:2909-2945。

(收到日期:2008年12月24日)

冠心病又添新疗法

72岁为北京医院心内科何青教授的老年患者。2月2日上午,他第五次来到医院接受“体外心脏冲击波”治疗。老人躺在病床上后,掀起外套,露出胸膛。心脏病科的Jana医生熟练地操作了机器,并在超声心动图的指导下定位了治疗部位。随着嘟嘟声,治疗开始了。

“体外心脏冲击波”疗法是一种治疗冠心病的新技术,早在2004年就通过了欧洲行业认证,两年后获准进入中国市场。经过几年的临床研究和认真验证,近几年才在国内应用。何晴教授告诉《生命时报》记者,冠心病常用的三种治疗方法包括药物治疗、介入手术(即心脏支架)和冠状动脉旁路移植术。但部分患者有弥漫性、广泛性血管疾病,心肌缺血严重,不宜手术;有的患者做了搭桥手术或放置了多个支架,然后出现了严重的血管疾病和频发的心绞痛,但心脏承受不了再次手术,所以冲击波疗法给他们带来了希望。“冲击波”的本质是一种机械波,其原理类似于人们相对熟知的泌尿外科常用的体外碎石技术。是一种无创物理治疗,强度仅为碎石能量的十分之一。在治疗过程中,对局部心肌进行低能冲击波刺激,可以减轻缺血区的炎症反应和细胞凋亡,促进心肌新血管的形成,抑制左心室结构异常变化,从而逆转冠心病引起的心肌缺血,改善心肌供血和心脏功能。疗程一般为3个月,每月第一周治疗3次,共9次,每次持续90分钟左右。根据接受过治疗的患者反馈,4~8周后会有明显改善。完成搭桥已经7年了,冠状动脉有点堵,但是不能再做手术了,就尝试了冲击波疗法。他说:“这个方法挺好的。不到一个月就能快步走了。治疗的时候感觉就像是一根小针轻轻的扎在皮肤上,不疼不难受。”Jana博士补充说,很少有患者是敏感的,治疗后可能会有轻微的不适,如皮肤发红和刺痛,但他们都可以忍受。从心肌放射性核素检查(一种无创性的影像学检查,可以判断心肌的血液灌注状态)的结果来看,经过一个疗程的治疗,大部分患者的心肌缺血状态可以得到明显的改善,同时会有一种直观的缓解胸闷胸痛、增强活动能力的感觉。

既然冲击波治疗安全有效,能否替代介入治疗或冠状动脉手术?何青教授强调,冲击波疗法只是冠心病的辅助疗法,符合手术指征的患者应首先接受手术。手术可以直接打开大血管,而冲击波疗法主要针对小血管或弥漫性血管疾病,对较大血管的阻断作用有限。

贾纳博士说,患者对冲击波疗法经常有几个误解,最大的误解是治疗会“抖落”动脉斑块,使血管栓塞。其实虽然名字中有“休克”二字,但治疗冠心病所用的机械波能量是很低的,远小于体外碎石术中的能量强度。而且作用部位是心肌,不是血管,所以没有斑块脱落的风险。有病人认为一次冲击波治疗可以用一辈子,不再害怕血管堵塞,这也是不对的。从目前的观察来看,一个疗程的疗效可以维持一年左右。对于自我管理严格的患者,疗效更持久。但如果患者不坚持用药,不注意生活方式的调整,血管很容易再次堵塞。

专家提醒,无论何种治疗,冠心病人都应遵医嘱,终身服用相应药物,注意低盐、低硫

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